二十五、病历书写制度
病历应按卫生部中医司印发《中医病历书写格式与要求》和补充规定用钢笔书写。尽量运用中医术语，要求语言通顺、文字精炼、字迹清楚整洁，不得删改、剪贴。医师应签全名。
１、门诊病历书写要求
（１）每次诊病要填写日期，急诊者应详细注明就诊时间。（２）请会诊时，应将会诊的目的写在病历上。（３）被邀请的会诊医师，应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签名。
２、住院病历书写要求
（１）住院病历由住院医师书写，如由实习医师书写的病历，需经住院医师审查修改并签字。主治医师一般应于两天内进行审查。用红笔修改并签字。（２）住院病历要在入院２４小时内完成，急诊者立即书写急诊记录，情况允许时随时完成病历。（３）出院小结，死亡记录应在当日完成。（４）第一次病理记录，要有四诊摘要内容，体现出理、法、方、药的系统性、完整性。（５）一般病员每天记录１次；危重和骤然恶化的病员应随时记录，慢性病员至少每周记录一次，每月写１次阶段小结。（６）病程记录的主要内容包括治疗效果、病情变化、检查所见、鉴别诊断、选用或更换某种治法与处方的理由，上级医师对病情的分析及诊疗意见。会诊意见、交接班记录等。（７）转科、转院，由经治医师书写，主治医师签字，科主任批准。（８）出院记录、包括住院天数及起止日期、入院情况、诊疗经过、治疗结果、出院情况、出院诊断及医嘱。（９）接受手术的病员的术前讨论，手术记录、麻醉记录、术后总结等，均应详细填写。（１０）凡有药物过敏史者，应在病历夹上的显著位置用红笔注明过敏药物的名称。
３、病历续页每页均应有病员姓名、住院号和续页号，日期一律用阿拉伯数字按“年、月、日”顺序填写。
二十六、查房制度
１、副科主任查房，应有主治医师、住院医师、护士长和有关人员参加。科主任每周查房不少于3次，主治医师每天查房1次，住院医师每日至少查房２次。
２、对危重病员，住院医师随时观察病员的神色形态及生命体征的变化，发现异常情况应及时处理，必要时可请示上级医师。
３、医护人员要做好查房前的准备工作。查房时逐级严格要求。住院医师要报告简要病历，当前病情及所用过的药物，提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据情况作必要的检查和病情分析，作出肯定性的指示。
４、护士长组织护理人员，每周进行１次护理查房，主要检查辩证施护质量，研究解决疑难护理问题，结合实际进行中医护理教学。
５、查房内容
（１）科主任查房：要求解决疑难病例，审查新入院、危重病员的诊断及治疗计划，审查医嘱、病历及辩证施治情况，听取医师、护士对诊疗、护理的意见。（２）主治医师查房：要求对新入院、危重、诊断未明、分型不清、治疗效果不好的病员进行重点检查，听取医师和护士的反映，倾听病员的陈述，检查病历并纠正其中错误的记录，了解病员的病情变化，检查医嘱执行情况及治疗效果，决定出、转院问题。（３）住院医师查房、要求重点巡视危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的病员，同时巡视一般病员用药及综合疗法针灸、按摩、气功等）后的病情变化，辅助检查材料，提出进一步检查或治疗意见，检查当天医嘱执行情况，给予必要的临时医嘱，开写次晨特殊检查的医嘱，了解病员的饮食爱好与疾病的关系，主动征求病员对医疗、护理、生活起居等方面的意见。对上级医师的指示要认真执行，有疑难问题及病情突然恶化者，随时向科主任报告。
二十七、医嘱制度
１、医嘱一般在上班后２小时内开出，要求层次分明、内容清楚，转抄和整理必须准确，不得涂改。如需更改或撤消时应用红笔填“取消”字样并签名。临时医嘱应向护士交待清楚。医嘱要按时执行。开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。
２、医师写出医嘱后，要复查一遍。护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行。除手术中或抢救外不得下达口头医嘱，下达口头医嘱护士须复诵一遍，经医师查对无误时方可执行，医师要及时补记医嘱。每项医嘱一般只能包含一个内容。严禁不看病员就开医嘱的草率作风。
３、护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对１次。转抄整理医嘱后，需经另一人查对，方可执行。
４、手术和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。
５、凡需下一班执行的临时医嘱，要交待清楚，并在护士值班记录上注明。
６、无医嘱时，护士一般不得给病员做处理，对特殊情况，可临时对症处理但应做好记录并及时向经治医师（或值班医师）报告。
二十八、查对制度
（一）临床科室
１、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。２、执行医嘱时要进行“三查七对”：摆药后查；服药、注射，处置前查；服药、注射后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。３、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。４、给药前，注意询问有无过敏史；使用毒麻、限剧药时要经过反复核对；静脉给药注意有无变质，瓶口有无松动。给多种药物时，要注意配伍禁忌。５、输血前，需经两人查对，无误后，方可输入；输血时注意观察，保证安全。
（二）手术室
１、接病员时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。２、手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。３、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。
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